Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu 

DEHB nedir?

DEHB, dikkati sürdürmekte güçlük, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile karakterize, kişinin sosyal, toplumsal ve aile yaşamını etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB bozukluğunun belirtileri genellikle okul öncesi dönemde başlayıp yetişkinlikte de devam etmektedir (Dang et. al., 2007).

DEHB, günümüzde başta okullar olmak üzere toplum ve sağlık hizmetlerinin en önemli konularının başında gelmektedir (Aysev, 2001).  Öyleki çocuk psikiyatri bölümlerine yapılan başvuruların yarısı DEHB tanısı almaktadır (Aysev, 2001; Öktem, 1995; Gül ve ark., 2010). Ayrıca APA’nın yaptığı çalışmaların sonuçlarına göre okul çağı çocuklarında DEHB’nin görülme sıklığı %5 ile %10 arasında değişmektedir (APA, 1994)

DEHB’de terapi gerektiren durumlar

DEHB’nin 3 farklı tipte belirtilerinin olduğu bilinmektedir.

DEHB’nin dikkat eksikliği tipi belirtileri;

  • Odaklanmakta zorluk çekmek
  • Göz teması kurmamak
  • Tekrarlayan işlere uzun süre devam edememek
  • Çabuk sıkılmak
  • Detayları gözden kaçırmak
  • Unutkanlık
  • Karşısındakini dinlemekte ve dikkatini toplamakta güçlük çekmek
  • Özel eşyalarını tutmakta zorlanmak veya kaybetmek
  • Basit yönergeleri akılda tutmakta zorluk çekmek
  • Sıklıkla hata yapmak

DEHB’nin hiperaktivite tipi belirtileri;

  • Fazla hareket edip yerinde durmakta güçlük çekmek
  • Otururken bile eller ve ayakları sürekli hareket ettirmek
  • Hızlı konuşmak ve kelimeleri hatalı söylemek
  • Cümleleri birbirine bağlayamamak
  • Dinlemekte zorluk çekmek
  • Karşısındakinin sözünü kesmek

DEHB’nin dürtüsellik tipi belirtileri;

  • İsteklerin hemen karşılanmasını istemek, dayatmak
  • Sabırsız olmak
  • Düşünmeden ve aceleci davranmak
  • Sıra beklemekte zorlanmak
  • Tepkileri kontrol edememek

Türkiyede DEHB

Türkiye’de Milli Eğitim Bakanlığının 1999-2000 yılında yayınladığı istatistiki bilgilere göre ilköğretim kurumlarında okuyan 16 milyon çocuk vardır. Bu çocukların %’5’inin DEHB’li olduğu  kabul edilirse, ülkemizde 1 milyon çocuğun DEHB’li olduğu söylenebilir (Sürücü, 2015). 

Türkiyede ve diğer ülkelerde yapılan araştırmalarda DEHB dikkat eksikliği alt tipinin kız çocuklarda erkek çocuklara göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Aktepe, 2011). Kızlarda dürtüsellik ve saldırgan davranışların daha az görülmesi  sebebiyle DEHB’’nin gözden kaçırıldığı düşünülmektedir (Kayaalp, 2008).

DEHB’li erkek ve kız çocuklar ortak DEHB davranışlar gösterirler ancak her 10 erkek çocuğa karşılık 1 kız çocuğu tedavi için hastaneye götürülmektedir. Oysa  kız çocukları da erkek çocuklar kadar ciddi sorunlar yaşamaktadır.

Yapılan araştırmalarda DEHB’li kız çocuklarının, okul başarısı, arkadaşlıklarını yürütebilme, duygusal sorunlar, algısal görevler, sosyal tecrit ve davranış sorunları bakımından erkek çocuklardan daha çok sorun yaşadıkları  tespit edilmiştir (Brown, 2010). 

Kız ve erkeklerdeki belirtilerin ayrılıkları üzerine yapılan 18 çalışma incelendiğinde; DEHB’li kızların DEHB’li erkeklere göre daha belirgin bilişsel gerilikleri olduğu belirlenmiştir. Ayrıca kızların hiperaktivite derecelerinin düşük olduğu ve daha az oranda davranış bozukluğu gösterdikleri tespit edilmiştir (Brown 2010) DEHB tanısı alan kız çocuklarında  bilişsel sorunlar ,erkek çocuklarda ise saldırganlık daha çok görülmektedir  (Yazgan, 1998).

DEHB okul çağındaki çocuklarda daha sık görülürken, bu sayı ergenlerde daha düşüktür. Ayrıca DEHB şehirde yaşayan çocuklarda kırsal bölgede yaşayan çocuklara kıyasla daha sık görülmektedir. (Monitel-Nova, 2003)

DEHB’ nin sebepleri nelerdir?

Tıp literatüründe en fazla araştırılan bozukluklardan biri olduğu halde DEHB ‘nin etyolojisi hala net olarak tespit edilememiştir. Bu sebeple DEHB, nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluk olarak kabul edilir (Gücüyener, 2010).DEHB’nin  ortaya çıkmasında biyolojik faktörlerin yanında, psikososyal faktörlerin de rol aldığı düşünülmektedir (Kayaalp, 2008)

DEHB ile ilgili yapılan, evlat edinme, ikiz ve ailesel yüklülük araştırmaları DEHB etyolojisinde genetiğin en etkili faktör olduğunu göstermektedir. Yapılan 20 farklı ikiz araştırmasının sonuçlarına göre genetiğin DEHB etyolojisindeki rolü % 76 olarak tespit edilmiştir.

Toplumda DEHB’nin görülme oranı % 5-10 iken, akrabalarında DEHB olan bireylerde görülme oranı ise % 10-35 civarındadır.  Kardeşlerden birinde DEHB varsa diğer kardeşte de DEHB görülme olasılığı ise % 32 civarındadır. Yine yapılan çalışmalarda ebeveynlerinden biri DEHB’li olan çocuklarda DEHB görülme olasılığı % 50 dir (Ercan, 2015)

DEHB’in sebeplerini anlamaya yönelik yapılan çalışmaların bir bölümü nörotransmitterler üzerinde yoğunlaşmaktadır. DEHB’li bireylerin kanlarında özellikle norepinefrin ve dopamin daha düşük düzeydedir. DEHB tanısı alan çocuklarda yapılan araştırmalarda noradrenalin ve dopamin seviyesinin düşük olduğu tespit edilmiştir. (Castellanos ve Rapoport1992).

DEHB’li kişilerin beyinlerinde  yapısal bir  bozukluktan ziyade beynin yapısında meydana gelen bir değişimden söz edilebilir. DEHB’li bireylerin beynin ön kısmındaki yapılarında kanlanmanın daha az olduğu ve bu alanlarda şekerin daha az kullanıldığı tespit edilmiştir (Ercan ve Aydın, 2014).

DEHB olan bireylerde ön beyin bölgelerinde glukoz tüketiminin yeterince olmadığı yani bu bölgelerin aktif olarak çalışmadığı tespit edilmiştir. Bunun yanısıra yine bu kişilerde dopamin ve noradrenalinin salınımının yetersiz olduğu görülmüştür (Sürücü, 2015).  DEHB’li bireylerin prefrontal korteksleri  yeterince etkin değildir. Bu bölge koordinasyon yetenekleri ve yönetici işlevlerden sorumludur. Bazal gangliyonlar beynin kontrol ve engelleme merkezidir. Limbik sistemse odaklanmaya yardımcı olur. DEHB’li bireylerin limbik sistemleri de yeterince aktif değildir (Spodak ve Stefano, 2014).

Durston ve arkadaşları 30 DEHB’li erkek çocuğun beyin manyetik rezonans görüntülerini bu çocukların sağlıklı kardeşleri ile karşılaştırmış ve sonuç olarak DEHB’li çocukların sağ prefrontal gri cevher ile sol oksipital gri ve beyaz cevherde hacim düşüklüğü olduğunu tespit etmişlerdir (Schonwald ve Lechner, 2006).

Akıl Sağlığı Ulusal Enstitüsünün yaptığı çalışmalarda DEHB’li olmayan çocukların beyin taramaları DEHB olan çocukların (6 ilâ 16 yaş) beyin taramaları ile karşılaştırmıştır. Yapılan bu çalışmada DEHB olan bireylerin beyinlerde prefrontal korteks gelişiminin DEHB olmayan bireylerin beyinlerine göre yaklaşık üç yıl geride kaldığı tespit edilmiştir (Spodak ve Stefano, 2014). 

DEHB’nin ortaya çıkmasında etkili olan nedenler arasında ailenin sosyo ekonomik düzeyi, çocuğun mizacı, genetik nedenler, ailevi problemler ve toplumun beklentileri sayılabilir (Şenol ve Şener, 1997). Psikososyal ve çevresel faktörler DEHB’nin ortaya çıkmasında temel bir etkiden ziyade hazırlayıcı ve hızlandırdırıcı bir rol oynar.

DEHB’li çocuklar daha çok ebeveynlerin geçimsiz olduğu ve anne-babanın da sıklıkla ruhsal problem yaşadığı parçalanmış ailelerden gelmektedir. Ailenin dağılması, zorlayıcı etkenler ve duygusal sıkıntı yaratan problemler DEHB’nin ortaya çıkması ve devam etmesinde etkili olmaktadır. Evlilik uyuşmazlıkları, sosyoekonomik düzeyin düşük olması, babanın yasalara karşı gelmesi, anne tarafından gelen zihinsel hastalık ve çocuğun koruyucu aile yanına yerleştirilmesinin  DEHB’ye sebep olmadığı  ancak var olan durumu daha da kötüleştirdiği tespit edilmiştir (Biederman ve ark., 1995).

Annenin hamilelik döneminde sigara alkol ve uyuşturucu kullanımı, toksik maddelere maruz kalması, ağır bir hastalık geçirmesi veya travmaya uğraması, bunun yanı sıra çocuğun erken doğması, doğum sırasında yaşadığı sorunlar ve doğum sonrasında yaşadığı hastalıklar da DEHB riskini artırır.

Çevresel etkenler arasında, çocuğun doğum öncesi ve doğum sonrasında bazı maddelere maruz kalması da yer almaktadır. Bu konuyla ilgili üzerinde en çok araştırma yapılan maddeler kurşun, gıda boyaları, gıda katkı maddeleri ve çeşitli hormonlardır (Turgay, 1997).

DEHB alt tipleri nelerdir?

DEHB alt tipleri belirlenirken  son altı ayda baskın olan belirtiler göz önüne alınır. 

DEHB-Bileşik Tip

DEHB birleşik tip hem kızlarda hem erkeklerde  en fazla görülen tiptir. DEHB’li çocuk ve ergenlerin büyük bölümü bu grupta yer alır. DEHB Birleşik Tipte dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik birarada görülür. Bu bireylerde bulunduğu dönemin gelişim özelliklerine uygun olmayan huzursuzluk, davranışsal ve duygusal engellenme eşiğinde düşme, farklı seviyelerde etkilenmiş dikkat görülür. Bu belirtiler çocuğun okul başarısını ve aile yaşamını olumsuz şekilde etkiler.. Bu durum genellikle erişkin yaşama kadar devam eder (Şenol, Sener ve Köroğlu, 2011).

DEHB-Dikkatsizliğin Ön Planda Olduğu Tip

DEHB Dikkatsizliğin ön planda olduğu tip kızlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. Dikkat eksikliğinin önde olduğu tipte, hiperaktivite ve dürtüsellik ölçütleri tam olarak yoktur daha ziyade DSM-V’ün dikkat eksikliği tanı ölçütleri vardır. Bu çocuklar dikkati sağlama, sürdürme ve dikkatin organizasyonu konusunda sorunlar yaşarlar. Dikkatsizliğin ön planda olduğu tipte birey aile ve sosyal ilişkilerinde bazı güçlükler yaşar ancak esas sorun daha çok okulda yaşanır. Dikkat eksikliği yaşayan çocuklar okula sürekli olarak geç kalırlar organize olamazlar, ödevlerini tamamlayamazlar, rüyada gibidirler, eşyalarını sık sık kaybederler. Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip okula başlayana kadar  farkedilmeyebilir bu yüzden ilk kez ilkokul döneminde tanı alır (Şenol, Sener ve Köroglu, 2011).

DEHB-Hiperaktivite ve Dürtüselliğin Ön Planda Olduğu Tip

Aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir. Bu tipte hiperaktivite-impulsivite belirtileri en az altı aydır devam ediyordur. Dikkatsizlik belirtileri yok denecek kadar azdır. Hareketlilikten dolayı genellikle diğer tiplerden daha erken farkedilirler. Çocuktaki hareketlilik gelişim dönemi ölçülerinden daha fazladır. DEHB’li çocuklar ilk muayenede farkedilemeyebilirler. Tanı özellikle ; okul ve evdeki  hareketleri sorgulandıktan sonra koyulur. DEHB’li  çocuklar okul öncesinde  yapılandırılmış oyunları oynamakta zorlanırlar. Çocuk büyüdükçe motor aktivite genellikle azalır ancak erişkinlikte yerini duygusal huzursuzluğa bırakır. Bu tip çocukların engellenme eşikleri çok düşüktür (Şenol, Sener ve Köroglu, 2011).

DEHB ye eşlik eden diğer hastalıklar (Komorbidite) nelerdir?

DEHB oldukça sık olarak başka ruhsal bozukluklarla birlikte görülebilmektedir (Barkley 1998, Hinshaw 2002, Ravens, Sieberer vd. 2008). DEHB’li bireylerin % 60-100’ünde birden fazla eş bir tanı görüldüğü belirtilmektedir (Rommelse ve ark., 2009). Bu yüzden DEHB için tanı ve eşlik eden bozukluk arasındaki ayrımı yapmak çok zordur (Biederman, Monuteaux, Kendrick, Klein & Faraone, 2005). . DEHB’nin yanında daha çok kaygı bozukluğu, davranış bozukluğutik bozukluğu ve  karşı gelme bozukluğu eş tanı almaktadır (Toros ve Tataroğlu, 2002)

DEHB’nin tedavi yöntemleri nelerdir?

İlaç Tedavileri 

Uzun yıllardan beri DEHB’nin ilaç tedavisinde amfetamin ve metilfenidat gibi stimulan ilaçlar ile trisiklik antidepresanlar kullanılmaktadır (Şengül, Kılıç ve Dilbaz, 2005). Ancak ilaç tedavisi DEHB tanılı çocuklarda kısa süreli davranım sorunlarını çözmekle birlikte uzun dönemde akademik başarının ve sosyal becerilerin sağlanmasında yeterli görülmemektedir (Greenhill, Halperin ve Abikoff, 1999; Hechtman, 2007)

Stimulanlar, çocuklarda uyku bozuklukları ve iştahsızlık gibi yan etkiler yaptığı için çocukların beslenme durumlarına ve gelişimleri üzerinde uzun süreli kullanımının etkisi hala net değildir (Berman, Kuczenski, McCracken ve London, 2009). Amfetamin de çocuğun gelişimi üzerinde olumsuz etki yapmakla birlikte ergenlikte ve yetişkinlikte ilacın kötüye kullanım riskinin de olduğu bilinmektedir. Bunun yanısıra ilaca bağlı olarak gelişen mani ve psikoz da yan etkiler arasındadır (Berman v.d., 2009; Mosholder, Gelperin, Hammad, Phelan ve Johann-Liang, 2009)

Davranışçı Terapiler

Aile ve öğretmen eğitimi DEHB‟li çocukların dolaylı  tedavisinde etkinliği kanıtlanmış yöntemlerden birisidir (Pelham, Wheeler ve Chronis, 1998; Chronis, Jones ve Raggi, 2006; Olfson, Gameroff, Marcus ve Jensen, 2003) . Davranışçı terapiler DEHB’li çocuklarda direkt olarak değil de dolaylı olarak işe yarar.

Davranışçı terapilerin DEHB belirtileri üzerinde etkili olamamasının sebebi  çocuklarda bu yaşlarda iç görünün henüz yeterince gelişmemiş  olmasıdır. Bunun yanısıra DEHB’li çocukların  dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik gibi problemleri bir arada yaşıyor olması, iç görü gelişiminin  yaşıtlarına göre daha da geç oluşmasına sebep olur.

Terapilerden faydalanmanın birinci şartı ise kişide iç görünün bulunmasıdır.  Terapotik anlamda içgörü danışanın bilinçlenmesi (Eisenberg ve Delaney, 1998), danışanın kendi düşünce ve davranışlarını yorumlaması (Kolk, 1998), kendi sorunları ile başa çıkabilmesidir (Egan, 1990). İçgörü gelişimi öncelikle bireyin bilişsel yeterliliği ile ilgilidir (Amador ve David, 2004).

DEHB tanılı çocuklarda bireysel terapinin etkinliğini araştıran kontrollü çalışmaların bulunmamasına ve bireysel terapinin DEHB’nin belirtilerinde etkin olmamasına rağmen, çocuğun hastalığını anlaması ve özgüven eksikliği, kaygı, depresyon gibi ikincil belirtilerin tedavisi için bireysel terapi çok önemlidir (Hechtman, 2007). 

Gelişimsel Temas Terapisi

Gelişmsel Temas Terapisi’nin temel varsayımı dokunma konusunda yeterli ve güvenilir bir yetişkinden şefkatli dokunmayı deneyimleyen çocukların davranışlarının iyi yönde değişeceğidir (Brody. V.A., 1992). GTT’nin kuramcısı V. Brody’den (1953) günümüze DEHB’li çocuklarla ilgili bilimsel pek çok araştırma yapılmış ve bu bozukluğun özellikle etyolojisi ve epidemiyolojisi ile ilgili birçok yeni bilgiye ulaşılmıştır. Bu bilgiler ışığında ölçekler hazırlanmış ve yukarıda bahsedilen  farklı tedavi yöntemleri geliştirilmiştir.   

GTT’nin bilişsel davranışçı terapiden farkı dokunmayı terapotik araç olarak kullanmasıdır. GTT’ne göre beden bilinci çocuk gelişiminin temelini oluşturur, ayrıca beden bilinci psikolojik gelişimin başlangıcı ve devamı için gereklidir. Dokunma insan için karmaşık ilişki çeşitlerinin ilkidir. İnsan ne kadar büyürse büyüsün diğer ilişki türlerinin hiç biri dokunmanın yerini alamaz.

Dokunma hayat boyunca yaşanılan ilk duyguları açığa çıkarır. Dokunma yoluyla gerçekleştirilen bu terapi çocukların ilk duygularına hitap eder. V. Brody, eserlerinde  GTT’nin bağlanma bozukluğundan kaynaklanan davranış bozukluklarının giderilmesinde, dürtüsel çocuklarda, ihmal edilmiş, istismara uğramış çocuklarda, taciz ve tecavüze uğrayan çocuklarda, travma geçirmiş çocuklarda, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda ,kendisine çevreye ve canlılara zarar veren çocukların terapisinde çok etkili olduğunu belirtmiştir.

Yapılan bilimsel araştırmalar  GTT’nin DEHB’li çocukların semptom skorlarının düşmesinde etkili olduğunu  göstermiştir.